Síncope, presíncope y mareos en el adulto mayor: utilidad de la prueba de inclinación en el proceso diagnóstico / Syncope, presyncope and dizziness in the elderly: usefulness of the head-up tilt test in the diagnostic process

Objetivos: evaluar la utilidad de la prueba de inclinación (PI) en el adulto mayor con historia de síncope, presíncope o mareo de causa no aclarada. Secundariamente, describir el patrón hemodinámico durante la PI para subclasificar en diferentes grupos a los pacientes. Material y métodos: pacientes mayores de 60 años con historia de síncope o mareos que acudieron consecutivamente al Servicio de Arritmias de nuestro centro. Determinación de la aparición de alteraciones hemodinámicas y/o reproducción de la sintomatología a través de la PI. Se realizó masaje carotídeo en pacientes seleccionados. Resultados: el número total de pacientes fue de 141, edad media ± desviación estándar 74,0 ± 7,1 años (intervalo, 61-93), 51,1% mujeres. Ciento cuatro pacientes tenían historia de síncope previo (89 casos tuvieron 2 o más episodios). La PI fue positiva por síntomas en el 41,8% de pacientes: 36 presentaron mareos y 23, síncope. En 82 pacientes no se apreciaron síntomas, pero el comportamiento hemodinámico fue anormal en 9 casos. Se pudo identificar un patrón hemodinámico típico en el 61,7% de las PI: hipotensión ortostática en 63 pacientes y síncope mediado neuralmente en 24 pacientes. Conclusiones: la PI aportó un diagnóstico probable en dos tercios de los pacientes estudiados (suma del patrón hemodinámico típico más pruebas anormales), lo que permite documentar, medir y analizar estos cambios para orientar el tratamiento. La PI muestra gran utilidad en pacientes con síncope y otras manifestaciones clínicas inducidas por el ortostatismo

Objectives: the primary aim of this study was to evaluate the usefulness of the head-up tilt (HUT) test in the diagnosis of patients with history of syncope, presyncope or dizziness of unknown origin. A secondary aim was to describe the hemodynamic pattern during the HUT test in order to subclassify patients into distinct groups. Material and methods: patients aged more than 60 years old with a history of syncope or dizziness consecutively attending the arrhythmia unit in our center. The development of hemodynamic alterations and/or symptom reproduction was determined through the HUT test. Selected patients underwent carotid sinus massage. Results: we studied 141 patients. The mean age and standard deviation was 74 ± 7.1 years (range, 61-93); 72 (51.1%) were women. Of 104 patients with a history of syncope, 89 had had two or more episodes. The HUT test was positive for symptoms in 59/141 (41.8%) patients: 36 developed dizziness and 23 syncope. Eighty-two patients showed no symptoms, but hemodynamic abnormalities were observed in 9/82 (11%). A typical hemodynamic pattern was identified in 87/141 (61.7%): 63 patients developed orthostatic hypotension, and 24 patients developed neurally mediated syncope. Conclusions: the HUT test gave a probable diagnosis in two-thirds of the patients studied (typical hemodynamic pattern plus an abnormal test) and allowed hemodynamic changes to be measured and analyzed with a view of guiding treatment. This test was highly useful in patients with syncope and symptoms related to orthostatic stress

Artefactos y seudoartefactos en el electrocardiograma / Artifacts and pseudo artifacts in the electrocardiogram

El examen minucioso del electrocardiograma es fundamental para establecer un correcto diagnóstico y tratamiento. La presencia de artefactos o un análisis superficial del electrocardiograma puede generar errores diagnósticos. Presentamos seis pacientes con registros electrocardiográficos complejos que llevaron a un diagnóstico inicial falso. El análisis cuidadoso de los electrocardiogramas fue decisivo para establecer el diagnóstico definitivo, evitando tratamientos inapropiados.

¿Se puede predecir el riesgo de muerte súbita luego de sufrir un infarto de miocardio? / Can sudden death be predicted after myocardial infarcts?

La muerte súbita es responsable de más de la mitad de las muertes debidas a causas cardíacas. Nuestra habilidad para reconocer a los pacientes de alto riesgo de muerte súbita se ha incrementado, pero 90 por ciento de las muertes ocurren en sujetos sin factores de riesgo identificables. Además, sabemos que la mayoría tiene enfermedad coronaria preexistente y que la muerte súbita cardíaca es fundamentalmente un problema extrahospitalario. Una población de alta mortalidad y fácil de detectar es la que ya ha sufrido un infarto de miocardio. La mortalidad posinfarto de miocardio oscila entre 5 por ciento a 11 por ciento, dentro de los seis a 12 meses luego del alta y 20 por ciento a los cinco años. Numerosos marcadores se han identificado, pero su valor predictivo positivo es relativamente bajo. El más importante es la disfunción ventricular izquierda. Otras variables: clínicas, basadas en imágenes, autonómicas, electrocardiográficas, además de algunos biomarcadores, métodos invasivos y combinación de variables, se han descripto para estratificar el riesgo y se comentan en este trabajo. Desafortunadamente, aún desconocemos cuál es la combinación que tiene la capacidad predictiva más poderosa. Actualmente, la estratificación del riesgo de muerte súbita se lleva a cabo utilizando solamente la historia clínica, la clase funcional y la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI). En principio, los pacientes de alto riesgo deben recibir betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora, espironolactona y antitrombóticos. En casos seleccionados se deberá considerar el implante de un cardiodesfibrilador. Otras variables se incorporarán para identificar mejor a los grupos de mayor riesgo.

Fibrilación auricular: más vale prevenir que tratar / Arial fibrillation: more prevention than cure

La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente. Afecta a 0,6 por ciento de la población, y a 6 por ciento y 8 por ciento de los sujetos mayores de 60 y 80 años, respectivamente. Los pacientes con fibrilación atrial tienen una morbilidad cinco veces mayor y el doble de mortalidad. En esta revisión analizamos la remodelación auricular eléctrica y anatómica. También discutimos sobre los factores de riesgo más relevantes para desarrollar fibrilación atrial. La edad es el más importante, seguida por la disfunción diastólica, provocada en la gran mayoría por la hipertensión arterial. El tratamiento agresivo de la hipertensión puede invertir los cambios estructurales provocados por la hipertensión en el corazón y retardar o prevenir la ocurrencia de la fibrilación atrial. Se describe el efecto de fármacos no antiarrítmicos y antiarrítmicos. Finalmente enfocamos aspectos de la prevención primaria y secundaria. La fibrilación auricular no es una entidad homogénea, varios parámetros afectan su origen, perpetuación y terminación. En algunos pacientes nuestro objetivo es modesto, reducir la frecuencia, duración y severidad de los episodios. Pero en otros se puede prevenir en forma definitiva.

Edema pulmonar postobstructivo o edema a presión negativa / Postobstructive pulmonary edema or negative pressure pulmonary edema

El edema pulmonar postobstructivo o edema a presión negativa es una entidad poco frecuente pero bien conocida y descrita desde hace más de treinta años. Es un edema hemodinámico, secundario a un desequilibrio en el régimen de presiones que mantienen el volumen intravascular pulmonar. Se presenta clínicamente en el curso de un episodio de obstrucción de vía aérea superior (laringoespasmo, abarcamiento, mordedura de sonda orotraqueal, epiglotitis). La gravedad del mismo depende del grado de alteración en el régimen de presiones alveolares pudiendo llegar en casos severos a episodios de hemorragia alveolar. Su tratamiento se basa en el sostén de la disfunción respiratoria, sin diferencias respecto a otro tipo de edema pulmonar siendo su evolución habitual a la mejoría en forma rápida. El haber asistido a dos pacientes jóvenes que presentaron un cuadro compatible con edema pulmonar postobstructivo durante el despertar anestésico, nos motivó a realizar una revisión del tema que presentamos a continuación.

Pericarditis exudativo-constrictiva / Effusive-constrictive pericarditis

El diagnóstico de pericarditis exudativo-constrictiva es complejo y diferente al de la pericarditis constrictiva crónica, donde el pericardio es una cáscara rígida. Esta constricción fibroelástica comprime el corazón durante todo el ciclo cardíaco; los cambios respiratorios de la presión intratorácica se trasmiten a las cavidades cardíacas. Esta forma subaguda de compresión fibroelástica se parece más al taponamiento cardíaco que a la pericarditis constrictiva. Mostramos un caso clínico con esta pericarditis con una evolución favorable luego de dificultades diagnósticas y terapéuticas.

Taquicardia ventricular bidireccional / Bidirectional ventricular tachycardia

La intoxicación digitálica es proarrítmica, pudiendo provocar gran variedad de arritmias. En este trabajo presentamos una arritmia poco común, secundaria a intoxicación digitálica pero con un patrón electrocardiográfico típico, conocida como taquicardia ventricular bidireccional.

Vibrio vulnificus: un veraneante letal en las aguas oceánicas de Uruguay. Comunicación del primer caso nacional / Vibrio vulnificus: a lethal summer visitor in Uruguay oceanic water. First national case

Vibrio vulnificus es un bacilo Gram-negativo marino causante en el ser humano de dos entidades clínicas bien definidas de acuerdo a la puerta de entrada. Una es la sepsis primaria a través de la ingesta de productos marinos crudos o mal cocidos, especialmente en pacientes inmunocomprometidos. La otra es la infección de partes blandas a través del contacto con el agua de mar de heridas preexistentes o adquiridas en el ambiente marino. Debido a la alta morbimortalidad asociada a este germen, el tratamiento consiste en la prevención, sospecha diagnóstica y antibioticoterapia precoz, debridamiento agresivo de las heridas infectadas y medidas de sostén. Se comunica el primer caso de sepsis por V. vulnificus en Uruguay, al mismo tiempo que se alerta sobre su presencia en sus aguas oceánicas

Intervalo QTU prolongado durante el uso de cisapride / Prolonged QTU interval during cisapride use

El cisapride es el fármaco de elección en casos de reflujo gastroesofágico. Dentro de sus efectos colaterales se detalla la prolongación del intervalo QTU. En este artículo describimos un caso de prolongación del QTU probablemente asociado a esta medicación. El uso del cisapride debe ser vigilado, particularmente en grupos de alto riesgo, por lo que se recomienda realizar electrocardiogramas seriados. También deben recordarse los otros fármacos que prolongan el QT que no deben asociarse al cisapride y tampoco combinarse entre sí

Síncope en el adulto anciano / Syncope in the elderly

El síncope es una consulta frecuente, más de 3 por ciento de la población adulta sufre de síncope. En pacientes añosos su estudio es más complejo por los numerosos diagnósticos a considerar. Los objetivos de este trabajo fueron: estudiar una población con síncope o presíncope recurrente; establecer su causa y realizar seguimiento para precisar recurrencias, el efecto del tratamiento y la mortalidad global. Analizamos retrospectivamente 39 pacientes consecutivos, con una edad media de 73 ñ 7 años, desde abril de 1995 a setiembre de 1997. Cincuenta y nueve por ciento eran del sexo femenino, 23 por ciento tenían enfermedad cardiovascular. Todos fueron sometidos a un interrogatorio detallado, electrocardiograma y prueba de inclinación. Resultados: la historia clínica y examen físico detallados orientaron a un diagnóstico en 29 pacientes (66 por ciento). Registros electrocardiográficos mostraron taquiarritmias en 7139 (17,9 por ciento). La prueba de inclinación fue positiva en 18 pacientes, diez desarrollaron síncope neurocardiogénico y ocho hipotensión ortostática. En 12 pacientes no se aclaró la causa. Pudimos contactar 38 pacientes, con un seguimiento medio de 14 ñ 8 meses. Una paciente murió y 29 no tuvieron recurrencias. Ocho pacientes tuvieron recurrencias, cuatro, más de un episodio, todos portadores de hipotensión ortostática. Conclusiones: nuestro principal hallazgo fue la alta incidencia de estados asociados a inestabilidad vasomotora. La historia clínica es de enorme utilidad, siempre y cuando se realice detalladamente. Un enfoque ordenado es crítico y permite la utilización racional de nuestras herramientas diagnósticas

Ablación por radiofrecuencia de extrasistolía ventricular frecuente sintomática / Radiofrequency ablation of symptomatic frequent ventricular extrasistolia

La actividad ectópica ventricular es una arritmia de habitual observación, que puede estar asociada o no a enfermedad cardíaca evidente. En este trabajo describimos una paciente con actividad ectópica ventricular muy frecuente y sintomática, incluso incapacitante, sin cardiopatía estructural, refractaria al tratamiento antiarrítmico. Dada estas características se decidió realizar un procedimiento de ablación por radiofrecuencia para eliminar la arritmia y en consecuencia con sus síntomas

Factores pronósticos en la evolución alejada del infarto agudo de miocardio tipo Q / Prognostic factors in the long-term course of Q type acute myocardial infarction

El infarto agudo de miocardio (IAM) es una de las causas más frecuentes de ingreso en las unidades de cuidado intensivo. Diferentes variables se han indentificado como indicadoras de riesgo en la evolución alejada del IAM. La función ventricular y la severidad de las lesiones coronarias son las más importantes. El objetivo de nuestro trabajo fue identificar los factores de mayor significación capaces de influir en la mortalidad alejada de causa cardíaca, en un grupo de pacientes egresados de una unidad de cuidados intensivos con el diagnóstico de IAM tipo Q seguidos por lo menos por un período de un año. Noventa pacientes llenaron los criterios de inclusión. Se logró establecer contacto con 76 pacientes (76/90) (84 por ciento), con un seguimiento promedio de 36 ñ 27 meses (rango 12-87). Dieciséis pacientes (16/76) (21 por ciento) fallecieron durante ese período, 4 por muerte de causa cardíaca (9 no súbita y 3 súbita). Más de 50 por ciento de los pacientes fallecieron dentro del primer semestre del infarto y más del 80 por ciento en el primer año. Al comparar los grupos de vivos fallecidos, la edad, la clase funcional previa y el antecedente de infarto de miocardio previo fueron las variables más diferentes. El uso del ecocardiograma mostró que los diámetros de fin de díastole y sístole (particularmente este último) fueron significativamente menores en el grupo de sobrevivientes. El grupo de fallecidos recibió menos betabloqueantes en forma significativa. El uso de estreptoquinasa en nuestra serie no demostró diferencias. El análisis de las curvas de sobrevida se realizó para tres variables. Una buena función ventricular estimada por ecocardiograma una dispersión del intervalo QT < 40ms y el uso de betabloqueantes se asociaron significativamente con mayor sobrevida, no así el uso o no de trombolíticos. En consecuencia logramos identificar, con cierta precisión, grupos de alto riesgo. Estos deberían ser vigilados estrechamente y tratados más agresivamente sobre todo luego del alta, teniendo en cuenta la elevada mortalidad dentro del primer año

Análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca ¿instrumento u ornamento? / Heart rate variability analysis: ornament or device?

El corazón está inmerso dentro de una red que recibe y entrega información generando control y ajuste continuo, buscando la adaptación al medio. La variabilidad de la frecuencia cardíaca es una de las resultantes de estos mecanismos y expresa la modulación del nódulo sinusal. En consecuencia, el estudio da la variabilidad permite analizar los procesos dinámicos envueltos en el mantenimiento de la homeostasis, donde el sistema nervioso autónomo juega un papel protagónico. La normalidad del sistema se expresa por la variación, preparando continuamente al aparato cardiovascular para enfrentar al ambiente. La perturbación de los reflejos altera la modulación de la frecuencia cardíaca, con la consiguiente pérdida de la protección, creando un entorno inestable. Existen diferentes técnicas para medir la variabilidad, en este trabajo describimos las más simples, como las medidas de dispersión, varianza o el desvío estándar de los ciclos cardíacos. Otros métodos más complejos recurren al análisis espectral, o el uso de gráficos de Poincaré que se describen en detalle. Finalmente se desarrollan diferentes usos del análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en la clínica y en el campo de la investigación, donde impresiona ser muy prometedora. Su estudio permite comprender más claramente algunos fenómenos cardiovasculares. Eventualmente, puede transformarse en una herramienta más del clínico para el estudio de pacientes luego de un infarto agudo de miocardio y en diabéticos

Ablación por radiofrecuencia por vía auricular transeptal de un haz accesorio postero-lateral izquierdo / Radiofrequency ablation through the atrial septum in the left posterolateral region accesory pathway

La ablación por radiofrecuencia (ARF) es una técnica revolucionaria en el tratamiento de las arritmias. Su introducción en el arsenal terapéutico es relativamente reciente, con resultados excelentes. En este breve trabajo mostramos un procedimiento de ARF que utiliza una técnica diferente a la habitual. Nuestra paciente de 13 años es portadora de un síndrome de Wolf-Parkinson-White con historia de mareos y palpitaciones. Durante el estudio electrofisiológico se indujo taquicardia ortodrómica, comprobandose que el circuito de la taquicardia utilizaba el haz accesorio en forma retrógrada, que se localizó en la región postero-lateral izquierda. Un catéter de ablación se introdujo en la aurícula izquierda por vía femoral derecha a través del septum auricular, posicionándolo en el área donde se interesaba la vía anómala. Luego de 2 lesiones, utilizando ondas de radiofrecuencia se logró la ablación del haz accesorio, evidenciada por la desaparición de la onda delta y disociación ventrículo auricular por estimulación ventricular a frecuencias bajas. La técnica transeptal es ideal para esta localización, ya que el catéter es más estable, fácilmente manipulable y sin riesgo de dañar la válvula aórtica

Taquicardia ventricular : aspectos diagnósticos y terapéuticos / Ventricular tachycardia : diagnostic and therapeutic characteristics

La taquicardia ventricular es una arritmia maligna de observación muy frecuente en la práctica diaria. Afortunadamente, ha sido caracterizada en los últimos años gracias al enorme desarrollo de la terapia intensiva, del monitoreo ambulatorio electrocardiográfico continuo y el advenimiento de la electrofisiología clínica. En este trabajo analizamos las características más importantes de la taquicardia ventricular, poniendo énfasis en su presentación clínica, su diagnóstico, mencionando algunos mecanismos electrofisiológicos y mostrando varios ejemplos clínicos. Al final daremos algunas pautas para el manejo y tratamiento de esta arritmia tan común

Indicaciones de marcapaso definitivos: seleccion del modo de estimulacion apropiad / Indications for permanent pacemakers: selection of the appropriate stimulation mode

La estimulacion cardiaca permanente se ha desarrollado en forma exponencial en los ultimos años; sin embargo, a este fenomeno se asocia una tecnologia cada vez mas compleja y dinamica, que dificulta su aprendizaje, haciendo dificil el acceso a toda la informacion que se genera. Este trabajo pretende mostrar algunos avances recientes en la estimulacion cardiaca con especial desarrollo de las indicaciones y los nuevos modos de estimulacion. En relacion con las indicaciones destacamos la importancia de considerar los sintomas y su gravedad. La presencia de sintomas y no de hallazgos electrocardiograficos son los que deciden la necesidad de un marcapaso. Una vez considerada la necesidad de un marcapaso, el paso siguiente es la seleccion del modo de estimulacion mas apropiado para las necesidades de cada paciente. El diagnostico de la causa de la bradiarritmia, la capacidad funcional previa, la cardiopatia subyacente, la competencia cronotropica deberan ser consideradas. La secuencia AV debera ser conservada en lo posible y el segundo objetivo es considerar la necesidad de modulacion de la frecuencia es decir la variacion de la frecuencia. El resto del trabajo describe las caracteristicas y complicaciones que se asocian con los diferentes modos de estimulacion para ofrecer un espectro completo de todos los diversos tipos de unidades. La indicacion de un marcapaso debe seguir varias etapas; este proceso permite la seleccion del modo de estimulacion mas apropiado, tan o mas importante que la propia indicacion del marcapso

Muerte subita de causa cardiaca por fibrilacion ventricular: analisis de una poblacion ingresada en una unidad de cuidados intensivos / Cardiac sudden death due to ventricular fibrillation: a review of the cases admitted to an intensive care unit

La muerte subita cardiaca (MSC) es una de las causas mas frecuentes de muerte. En la mayoria de los casos es secundaria a una arritmia rapida la taquicardia ventricular sostenida (TV) o la fibrilacion ventricular (FV). Para analizar las caracteristicas de una poblacion con MSC se estudiaron 43 pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos por FV. La cardiopatia isquemica (CI), con el antecedente de infarto de miocardio (IM), la hipertension y el tabaquismo fueron las enfermedades mas frecuentes asociadas con MSC. La MSC se asocio a infarto agudo de miocardio (IAM) en el 30 por ciento de los pacientes; del resto, el 56 por ciento tenian antecedentes de CI pero no IAM y el 14 por ciento no tenia historia de CI. 38 por ciento de las reanimaciones fueron intrahospitalarias. Quince pacientes fueron dados de alta y 28 pacientes fallecieron durante la internacion. Las variables que se asociaron con una mayor mortalidad fueron: un tiempo de reanimacion prologado, mas de 4 choques y el hecho que la reanimacion fuera extrahospitalaria. De los 13 pacientes que pudieron ser seguidos, 5 tuvieron recurrencia; todos pertenecian al grupo con CI pero sin IAM. En los 5 casos la recurrencia tuvo caracteristicas de MSC. Este estudio muestra una gran similitud en comparacion con la experiencia y trabajos publicados por centros. Las tasa de recurrencia es alta y en porcentajes similares a los referidos en la literatura

Base de datos computarizada en una unidad de cuidados intensivos: Diseño y utilización / Data base in an intensive care unit: design and utilization

La generación de una base de datos ha sido durante mucho tiempo un anhelo de nuestro servicio. En noviembre de 1991 se inició el diseño de una base de datos utilizando un computador IBM compatible y un programa comercial gestor de bases de datos dbase IV. La base de datos se compone de 4 partes: datos demográficos, diagnósticos y complicaciones, resumen de la historia y codificación que incluye códigos diagnósticos, de procedimientos, de tratamientos y trastornos fisiopatológicos. Este programa genera un reporte impreso del egreso que incluye las 4 partes del diseño, ofreciendo un resumen completo y legible de la estadía del paciente en la unidad. A medida que la base de datos crecía, se relacionaron datos de los distintos pacientes, y se obtuvieron informes y estadísticas de nuestro servicio que mediante los métodos tradicionales se convierten en arduas y tediosas. Luego de un proceso de aprendizaje y de perfeccionamiento se incorporó al grupo un analista en sistemas desarrollándose un programa independiente en lenguaje Clipper que permite el manejo simple y fácil de casi todos los pasos de un paciente ingresado a nuestra Unidad de Cuidados Intensivos. El programa de estadísticas accede a la información gracias a la selección de las variables más utilizadas sea con fines científicos, administrativos y de control de calidad. También se desarrolló un subprograma que permite realizar el APACHE II y el ISS, índices pronósticos útiles para estratificación de riesgo. En este trabajo se muestran las características de nuestra base de datos